Tumor Cerebral

O que é tumor cerebral?

Apesar do termo tumor se refere a qualquer lesão expansiva de qualquer natureza, a expressão “tumor cerebral” (a expressão correta seria tumor encefálico, uma vez que o cérebro é parte do encéfalo) é usualmente utilizada dizendo respeito aos tumores intracranianos de origem neoplásica, de forma genérica, e independentemente da sua benignidade ou malignidade.

Estes tumores podem ser primários (quando se originam de elementos do próprio compartimento intracraniano), ou secundários (quando provêm de outros tumores de outras partes do corpo). Entre os tumores intracranianos primários destacam-se em freqüência os originados no próprio encéfalo (sendo os mais comuns os que são genericamente denominados de gliomas, que podem se apresentar com diferentes graus de agressividade), os originados nas membranas ou meninges do sistema nervoso central (denominados de meningeomas e na sua grande maioria benignos), os originados nas bainhas dos nervos cranianos (neurinomas, também benignos), os tumores da glândula hipófise (adenomas hipofisários, secretantes ou não de hormônios, e também considerados tumores benignos, e tumores originados em restos embrionários (como os craniofaringeomas, por exemplo, também benignos). Os tumores intracranianos secundários são genericamente denominados de metástases (as suas origens mais comuns são os tumores malignos de pulmão, mama, melanomas da pele, e gastrointestinais do cólon e do reto).

Os tumores intracranianos podem também ser classificados conforme a sua relação com o tecido nervoso, em intrínsecos e extrínsecos ao sistema nervoso central, também independentemente da sua maior ou menor agressividade. Os intrínsecos se originam e se desenvolvem em entremeio ao tecido nervoso, e equivalem aos “tumores cerebrais” propriamente ditos (entre os quais se destacam em freqüência os já mencionados gliomas nos seus diferentes graus de agressividade). Os tumores intracranianos extrínsecos são aqueles que se originam e se desenvolvem externamente à intimidade do sistema nervoso central, e entre estes se destacam em freqüência os já mencionados e geralmente benignos meningeomas, neurinomas e adenomas de hipofisários, e os tumores intracranianos secundários, denominados de metástases encefálicas e em geral malignos como o primário que os originou em outro local do corpo.

Em relação aos tumores intracranianos primários e intrínsecos do sistema nervoso central, que constituem os “tumores cerebrais” propriamente ditos e entre os quais se destacam em freqüência os gliomas, é importante ressaltar que, ao contrário do que é usualmente feito em relação a outros tumores de outros locais do corpo, os gliomas não devem ser classificados em benignos e em malignos. Devido ao seu usual comportamento infiltrativo e potencial desenvolvimento ou recidiva no encéfalo, inclusive eventualmente à distância do seu sítio original, os diferentes tipos de gliomas são classificados pela Organização Mundial da Saúde em graus que variam de I a IV conforme a sua caracterização anátomo-patológica, sendo o grau I o menos agressivo e no caso mais comum em crianças. Os gliomas de graus I e II são usualmente denominados conjuntamente de gliomas de baixo grau, e os de graus III e IV de gliomas de alto grau.

Em relação à sua localização dentro da caixa intracraniana, os tumores são também classificados conforme estejam acima da tenda do cerebelo (porção da duramáter que recobre o cerebelo) em supra e infra-tentoriais. Ao contrário dos adultos, as crianças apresentam mais tumores do compartimento infra-tentorial, que é também denominado de fossa posterior (astrocitomas e meduloblastomas de cerebelo, ependimomas de IV ventrículo, e gliomas de tronco).

Quais as causas?

Assim como em relação aos tumores originados em outros locais do corpo, sabemos atualmente, que os tumores intracranianos primários têm como causa básica alterações genéticas que são individuais, ainda em grande parte desconhecidas, e muito raramente hereditárias (entre as raras condições hereditárias que podem também causar o desenvolvimento de tumores primários do sistema nervoso central, destaca-se em freqüência a neurofibromatose). Ao contrário de alguns tumores de outros locais do corpo que têm o seu desenvolvimento também relacionado com fatores tóxicos e ambientais, não está realmente comprovado que os tumores intracranianos primários tenham qualquer relação com tais fatores, com exceção a altíssimas doses de radiação (muito excepcionalmente o tratamento radioterápico de tumores intracranianos pode causar o desenvolvimento de outros tumores intracranianos, denominados de radioinduzidos).

Quais os sintomas?

Os tumores intracranianos, usualmente denominados genericamente de “tumores cerebrais”, podem causar sinais e sintomas que caracterizam quadros específicos relacionados com a área do sistema nervoso central mais diretamente ou indiretamente acometida pelo tumor, denominados em neurologia de quadros focais (convulsões focais, déficits motores, cognitivos, sensitivos, visuais e auditivos entre outros menos freqüentes), e/ou, a partir de um maior volume ou quando em determinadas localizações, podem causar sinais e sintomas inespecíficos (alterações mentais e do humor, desequilíbrio, descontrole urinário) e que podem também caracterizar quadro de hipertensão intracraniana (dores de cabeça, vômitos precedidos ou não por náuseas, sonolência, e detecção de papiledema ao exame de fundo de olho). É importante ressaltar que os quadros focais, os quadros inespecíficos e o de hipertensão intracraniana podem ocorrer tanto isoladamente quando associadamente, acarretam a suspeita mas não implicam obrigatoriamente na presença de um tumor intracraniano, e independem do tipo de tumor.

Como é feito o diagnóstico?

Os tumores intracranianos são diagnosticados através dos exames de neuroimagem. A ressonância magnética (RM) de crânio é o exame que melhor demonstra a presença do tumor e que fornece mais informações e detalhes a seu respeito, através de diferentes etapas denominadas de aquisições (T1, T2, flair, difusão, perfusão, T1 com contraste, espectroscopia e angioressonância, entre outras técnicas). A tomografia computadorizada (TC) de crânio é realizada também sem e com administração endovenosa de contraste, e é superior à RM apenas para demonstrar a presença de calcificações e de hemorragias agudas relacionadas com os tumores, e alterações ósseas associadas.

É importante salientar que existem tumores intracranianos que apesar de se mostrarem de forma bem evidente na RM são mal demonstrados pela TC, e que a administração endovenosa de contraste otimiza as suas demonstrações em ambos os exames e propicia a observação de características muito importantes destes tumores. Os meios de contraste destes dois exames são muito diferentes, sendo que as substâncias contrastantes utilizadas nas RMs (contrastes paramagnéticos) rarissimamente causam reações alérgicas ou outras reações adversas.

As substâncias contrastantes utilizadas nos exames de TC (contrastes iodados) podem eventualmente causar reações alérgicas, atualmente, incomuns e em geral de pequena intensidade. No entanto, pessoas com histórico prévio de tais reações com contrastes devem evitar a sua utilização, e priorizar o exame de ressonância magnética.

Dada a ação do campo eletromagnético do exame de RM a presença de metais no corpo do paciente pode causar distorções das suas imagens (artefatos de imagem), elementos metálicos podem ser eventualmente mobilizados (pacientes com clips metálicos aplicados em artérias e aneurismas intracranianos não devem ser submetidos a exames de RM), e marca-passos e outros sensores ou estimuladores podem ser desregulados (pacientes com estes implantes a principio também não devem ser submetidos a exames de RM). Eventualmente outros exames podem também ser necessários para a melhor avaliação de determinados tipos de tumores intracranianos.

Os exames de neuroimagem são solicitados não só quando existem suspeitas da presença de um tumor intracraniano, mas também na avaliação de outros possíveis acometimentos neurológicos, o que pode eventualmente demonstrar a inesperada presença de um tumor, inclusive na ausência de manifestações clínicas decorrentes deste tumor.

Uma vez diagnosticada a presença de um tumor intracraniano em um exame de neuroimagem, caberá ao neurocirurgião decidir sobre a necessidade ou não de indicar procedimentos que visem o diagnóstico do tipo de tumor e o seu tratamento.

Qual o grupo de pessoas essa doença mais acomete?

Dada a grande diversidade de tumores intracranianos, esta afecção, infelizmente, acomete todas as idades e grupos de pessoas. Cada tipo de tumor se relaciona predominantemente com uma determinada faixa etária. No entanto, paralelamente à incidência de tumores de outras partes do corpo, os tumores intracranianos são mais comuns em pessoas de idade.

Qual o tratamento?

A grande diversidade de tumores intracranianos evidentemente implica em diferentes necessidades e modalidades de tratamentos.

Apesar de apenas o exame anátomo-patológico (análise de fragmentos do tumor obtidos por biópsia ou por remoção cirúrgica) poder fornecer com maior segurança o diagnóstico do tipo do tumor, atualmente as imagens e outras informações viabilizadas em particular pela ressonância magnética já sugerem, na maioria dos casos, qual é o tipo de tumor, e permitem ao neurocirurgião decidir o que deve ser feito (apenas observação e seguimento com exames de neuroimagem, biópsia, cirurgia com remoção parcial, cirurgia com remoção radical, tratamentos com radioterapia e com quimioterapia).

A limitação terapêutica atual dos outros métodos faz com que a cirurgia ainda seja a principal forma de tratamento de muitos dos tumores intracranianos. Apesar dos avanços propiciados, principalmente, pela microneurocirurgia que se desenvolveu ao longo das últimas três décadas, a remoção cirúrgica dos tumores intracranianos ainda tem como principal limitação a localização de alguns destes tumores, dadas as suas relações e embricamentos com estruturas intracranianas funcionalmente muito importantes.

Os tumores intracranianos extrínsecos (meningeomas, neurinomas, adenomas hipofisários, craniofaringeomas e metástases encefálicas, entre outros menos freqüentes) se prestam mais à remoção microneurocirúrgica, principalmente, por serem tumores delimitados das estruturas vizinhas (por apresentarem bons planos de clivagem na terminologia cirúrgica).

Os meningeomas, tumores freqüentes e em geral benignos, que se desenvolvem em locais específicos, têm as suas dificuldades e riscos relacionados com o local em que se desenvolvem.

Quando localizados na base do crânio as suas remoções são mais difíceis e limitadas pelas suas relações com artérias e nervos cranianos, e o mesmo pode eventualmente ocorrer com os neurinomas intracranianos e com os craniofaringeomas. Eventualmente, esses tumores, os seus resíduos e as suas recidivas, podem também ser tratados com técnicas específicas de radioterapia. Quando de pequenas dimensões, e principalmente se assintomáticos (sem estarem causando qualquer repercussão clínica), podem eventualmente serem apenas observados e seguidos com exames seriados de ressonância magnética.

As metástases encefálicas freqüentemente são múltiplas, e em geral requerem tratamento com diferentes técnicas de radioterapia mesmo que possam ser inicialmente removidas. O tratamento também com quimioterapia deve ser indicado conforme o tipo de tumor primário que originou as metástases.

Em relação aos tumores intracranianos primários e intrínsecos do encéfalo, enquanto alguns destes tumores, classificados em geral como gliomas de graus I e II e que incidem mais em crianças e adultos jovens (astrocitomas pilocíticos, subependimomas, ependimomas e oligodendrogliomas de baixo grau, astrocitomas subependimários de células gigantes, xantoastrocitomas pleomórficos, gangliocitomas e gangliogliomas, neurocitomas, e tumores neuroepiteliais desembrioblásticos), podem potencialmente ser curados com as suas remoções cirúrgicas, alguns gliomas de grau II (astrocitomas difusos), e os gliomas de grau III (astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas anaplásicos) e de grau IV (glioblastoma multiforme), bem mais freqüentes, infelizmente em geral recidivam mesmo após remoções aparentemente radicais, em frequencias e após períodos dependentes de cada tipo de tumor. No entanto, as suas ressecções devem também, em geral, ser feitas sempre que possam não causar déficits neurológicos, com a intenção de eventualmente curá-los (possibilidade ainda controversa nos astrocitomas difusos grau II), e/ou visando com as suas remoções otimizar os resultados dos seus tratamentos complementares com rádio e com quimioterapia, e melhorar a qualidade de vida minimizando possíveis quadros convulsivos, de hipertensão intracraniana, e o conseqüente uso de altas doses de corticóides para minimizar os sintomas decorrentes de hipertensão intracraniana (mais comuns nos tumores de graus III e IV).

Paralelamente ao consenso de que a radioterapia não deve ser utilizada no tratamento dos gliomas de grau I, a sua indicação em gliomas de grau II é extremamente discutível, e o seu emprego nos gliomas de graus III e IV é considerado obrigatório. Atualmente, a quimioterapia também tem sido empregada no tratamento dos gliomas de graus III e IV.

Existe prevenção?

Assim como já mencionado por ocasião da discussão das suas causas, os tumores intracranianos não se relacionam com fatores conhecidos que viabilizem qualquer prevenção específica dos seus aparecimentos.